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5 章（第1页）

一个很复杂的问题，中间涉及非常技术性的细节。

对于奥巴马的医保，可以观察到一个非常有趣的现象，就以中文互联网的内容而言，有两种近似于截然不同的，存在鲜明对比的评价。

一种评价，类似于像XX百科这样的东西，用奥巴马做关键词，它对于奥巴马的医保、医疗改革有一个非常正面的评价，将他扩展了医保的范围，改善了医保的这个水平等等；

另一种评价，如果你到某些论坛上查问答，包括对奥巴马执政八年的总体评价，还有关于奥巴马和医疗保险改革的讨论，会发现非常具体的案例。

网友会给你晒账单，晒这个在奥巴马医疗保障下，整个八年时间，从2008年开始到2016年，整个医保账单的变化，然后从执行层面对医保的内容，进行更加深入细致和全面的分析。

这两种不同的评价，在一定程度上就代表了两个奥巴马。

一个奥巴马是有文字准备和有组织表达的，另外一个是执行过程中的奥巴马。

这两者之间差了一个对美国医保实践的精准、有效的触及。

论坛上的这个评价，我觉得是比较中肯的。

首先一个问题在于，对美国医保体系的认识，美国的医疗保障体系是一个私有化的医疗保障体系。

所谓私有化的意思是，它大概分这样几块。

第一块是民众，他要获得医保，他是最终的使用者。他获得医保的方式，一部分是购买商业和市场化保险，另外一部分在于政府给予的福利补贴，而这个福利补贴则是体现在它保险范围里面的。

第二块是美国的企业主，他为雇员提供医保，也要支付一部分福利开支。

第三块是美国的联邦政府，美国联邦政府每年有医疗保障的福利开支，这个福利开支和我们一般意义上的理解不太一样，它其实也是通过美国政府去向商业化保险公司支付费用来实现的。

第四块是提供医疗保险的商业公司。

第五块是医疗市场，包括医生、医院、医疗器材，医疗企业等等。

在美国这样一个以市场化的方式，私有化企业为主体提供福利保障的系统中，当看到医疗保险的时候，要区分两点：

一个可以理解为价值，另外一个可以理解为价格。

在美国真正的问题是，如何去解决医疗保险服务价格和价值的背离

——政府在哪些地方去提供，去支付这些福利，然后这些福利如何转化成民众可感知的利益，使民众得到充分满足和保障的服务。

这里就涉及一个问题，如果说焦点没有落到如何让医疗服务的价格和价值相匹配，避免两者相背离上，而只是在一些形式指标，比如说多少人能够被医保覆盖。

甚至，如果用没有医保要交罚金这样的方式去促进医保覆盖，没办法解决的问题恰恰就是医保和提供医疗服务价格的整体的上升，最终会导致非常政治化的结果，几方都不讨好。

在政府侧，它的福利开支继续在往上走；

在企业侧，企业自愿参加医疗保险的动力会持续地下降，除非有强的约束条件，否则这些企业会跑；

在个体侧，对于那些因为家庭收入条件，没有办法享受真正意义上福利化的免费低保的中等群体而言，他承受的压力其实是上升的。

所以，奥巴马医保改革带来的结果是，在政治上，由于奥巴马对医保改革是很认真的，到最后他在国会强推。

什么叫强推，就是在美国民主共和两党没有达成一致的情况下，凭借民主党在国会的优势进行了强制表决。

最后，参议院赞成票比反对票多了一票过了。

过了以后，在美国国会这个狭义层面，在美国国内政治这个广义层面，带来了很糟的后果。

有评论认为，因为这件事情奥巴马一强推，使得共和党的建制派，共和党的基层，尤其是以茶党（主张缩减财政预算）为代表的强硬基层，彻底放弃了跟民主党进行政治合作。

换言之，就是政治上进行妥协，事先通过协商，然后达成政治一致，再进行表决的这种玩法不玩了。

他们开始投反对票，这种反对，后来被弗朗西斯·福山称之为美国进入了一个否决政治的年代。

否决政治就是基于身份政党立场的这样一种撕裂。

这个政策是民主党刺激出来的，反对是因为你是民主党我是共和党。

共和党这么一干，民主党同样去干，同样去干了以后，结果奥巴马自己也立刻饱尝苦果。

在有一年的这个国会演讲当中，奥巴马对于国会讲了这么一番话，他说「我们的国父设计三权分立这套体制，它是为了做制衡（balance），它不是为了让你瘫痪政府，你现在就在瘫痪。」

当时议会瘫痪到什么程度呢？

共和党到后来直接开始在上面讲各种各样的，跟这个主题有关或者无关，甚至是包括像念字典、电话号码簿这种事情，就不让你开会，不让进行表决。

据说是之前奥巴马政府之前