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第五节 中枢神经细菌感染（第1页）

急性细菌性脑膜炎

急性细菌性脑膜炎（ａｃｕｔｅｂａｃｔｅｒｉａｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ）多有脑膜和脑脊液的化脓性炎性改变，故又称作急性化脓性脑膜炎。虽多种细菌可引起急性化脓性脑膜炎，但其中８０％以上由流感杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌引起。患者以儿童居多，治疗不及时或不彻底可导致死亡或遗留后遗症，近年虽有广谱抗生素的应用，其病死率仍为３％～２２％，存活中３０％以上有神经系统后遗症。

【诊断要点】

１．最常见于儿童，但成年人也可发病，５０岁以后者少见。

２．暴发性或急性起病。

３．全身症状有畏寒、发热、全身不适，并有咳嗽、流涕、咽痛。神经系统症状有头痛、呕吐、眩晕。精神症状有早期激动不安、谵妄，以后发展为表情淡漠、意识模糊、昏睡、乃至昏迷等。

４．脑膜刺激征阳性，瞳孔散大并固定，睑下垂，眼外肌麻痹，斜视，面神经麻痹，耳聋及吞咽困难，可有偏瘫、单瘫、失语等。

５．急性期周围血象白细胞总数增多，中性粒细胞占８０％～９０％。

６．脑脊液检查，压力高，外观混浊甚至呈脓性，细胞数增高，在（１０００～１００００）×１０６／Ｌ，以多核白细胞为主，蛋白增高，糖含量明显降低，甚至为“零”，氯化物常下降不如结脑明显。

７．脑ＣＴ平扫检查早期无异常，感染进一步发展后，在大脑皮层可出现广泛或局限性低密度影，以双侧脑室周围最常见，增强后可见脑膜区呈线状强化，炎症累及室管膜和脉络丛，可显示脑室壁破坏状强化。

【治疗原则】

以早期应用足量敏感抗生素为主，防治感染性休克、维持血压、防止脑疝，保持呼吸道通畅，降温，控制癫痫发作，维持水电解质平衡。本病要求急症处理，治疗上的任何拖延都将造成永久性的残疾或死亡。

【治疗方案】

１．一般支持治疗

（１）保持呼吸道通畅，昏迷患者尤应保证足够的通气功能，必要时可气管切开。

（２）维持静脉通道，以确保水、电解质和酸碱平衡，特别是治疗性药物的输入。

（３）监测生命体征，维持收缩压在９０ｍｍＨｇ以上。

２．抗菌治疗。细菌感染应立即用可能有效的抗生素治疗，确定特殊感染的微生物后再更换敏感的抗生素，如无其他禁忌，抗生素应静脉冲击，用到热退后数天。

（１）若病原菌明确，应根据病原菌选用抗生素。

１）脑膜炎球菌脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）。首选磺胺类药物，磺胺嘧啶、磺胺异口恶唑均可选用。首次剂量５０～１００ｍｇ／ｋｇ，静脉滴注，以后每日８０～１６０ｍｇ／ｋｇ，分４次静脉滴注。同时给予等量的碳酸氢钠和足够水分，以使尿液碱化，减少药物结晶析出，防止尿少、尿闭和血尿等。治疗４８ｈ临床症状仍无改善者，及时更换其他抗菌药。暴发型脑脊髓膜炎，宜用大剂量青霉素（每日６００万～１２００万Ｕ）或氯霉素（每日剂量４ｇ），分次静脉滴注。

２）流感嗜血杆菌脑膜炎。首选氨苄西林（用法同前）。

３）肺炎球菌脑膜炎。首选青霉素，每日８００～１２００万Ｕ，分次静脉滴注，２周为１个疗程。也可选用氨苄西林。青霉素过敏者，可选用氯霉素。新一代头孢类抗生素疗效亦较好。

４）肠道革兰阴性杆菌脑膜炎。大肠杆菌最多见，其次为肺炎杆菌，铜绿假单胞菌。选用氨苄西林或头孢类抗生素，联合应用庆大霉素或卡那霉素。庆大霉素３～５ｍｇ／ｋｇ体重，阿米卡星１５ｍｇ／ｋｇ体重。

（２）如果细菌性脑膜炎是根据脑脊液的特征可能的临床诊断，而且脑脊液染色未找到病原体。必须立即开始“盲目”的抗生素治疗，在这种情况下，应用何种抗生素依赖于局部感染的类型，可推荐如下：

１）成人以脑膜炎双球菌或肺炎球菌感染，可能性较大，而嗜血杆菌感染的可能性很小，静脉注射苄青霉素（青霉素Ｇ），１５０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），４ｈ内冲击，不要鞘内给药，如果青霉素过敏，用氯霉素静脉注射，３ｇ／ｄ，８ｈ内冲击。

２）５岁以下儿童可能为嗜血杆菌，但常对青霉素不敏感，静脉注射氯霉素，５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），８ｈ内冲击（肌注疼痛，如果能吞咽，口服有效），儿童需特别注意血清浓度监测。

３）新生儿可能为大肠杆菌，Ｂ族链球菌，或李斯特菌，静脉注射氨苄西林，１００ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），全量分为４次用，加庆大霉素，６ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），全量分３～４次静脉注射。或用一种“广谱”头孢菌素替换庆大霉素，１５０～２００ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），分３～４次静脉注射。

４）或应用广谱抗生素。

３．激素的应用。对于儿童患者应加用地塞米松０．６ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），静脉滴注，连用３～５ｄ，可以减少儿童听力受损及其他神经系统后遗症的发生率。对于暴发性感染的成人患者，如伴有颅高压、严重菌血症及急性肾上腺功能不全，也应使用皮质类固醇激素，一般为地塞米松１０～２０ｍｇ／ｄ静脉滴注，连用３～５ｄ。

４．并发症处理

（１）控制癫痫发作：迅速控制抽搐可给予安定，成人首次剂量１０～２０ｍｇ，最大剂量不能超过２０ｍｇ／次，按１～２ｍｇ／ｍｉｎ缓慢静脉注射，有效而复发者，３０ｍｉｎ后可重复应用，或在首次用药后将安定２０～４０ｍｇ加入１０％葡萄糖液１００～２５０ｍｌ中缓慢静滴，１０～２０ｍｇ／ｈ，视发作情况控制滴注速度和剂量，２４ｈ总剂量不超过２００ｍｇ。控制发作后可给予苯妥英钠１００ｍｇ，２次／ｄ口服，或卡马西平１０～２０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）口服，因其清除率较低，其始剂量应为２～３ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），１周后逐渐加至治疗剂量。注意监测骨髓及肝脏功能。小儿可给予苯巴比妥钠。

（２）防止脑疝：成人常用２０％甘露醇１２５ｍｌ，快速静滴，每６～８ｈ１次。心、肾功能不全者慎用，防止发生肺水肿和加重心衰竭、肾衰竭。可给予１０％甘油葡萄糖液或１０％甘油生理盐水溶液５００ｍｌ静滴，于２～３ｈ内静脉滴完，１～２次／ｄ，或按每日１ｇ／ｋｇ计量，与等量盐水或橘汁混匀，分３次口服或鼻饲。甘油静脉滴注或口服多用于慢性颅内压增高患者。或给予呋塞米２０～４０ｍｇ静脉注射；口服剂量一次２０～４０ｍｇ，３次／ｄ。利尿剂和脱水剂的应用，因排钾过多，应注意补钾。脱水治疗时应适当限制液体入量，成人每日输入量一般不超过２０００ｍｌ，天热多汗，发热或频繁呕吐以及腹泻患者，可酌情增加，且输液速度不宜过快。若应用药物仍颅压较高不能改善症状，则有必要行立体定向脑脓肿抽吸术或开颅清除脓肿，或者短期内施行脑室引流。

【注意事项】

若必要长期使用较大的剂量，有条件者应检查血药浓度。避免鞘内注射抗生素。如经治疗仍持续发热，可能原因有诊断错误、抗生素剂量不足、药物反应、局部积脓、硬膜下渗出物、细菌性心内膜炎、静脉注射部位有耐药微生物或血栓性静脉炎。因此，需进一步诊断并调整抗生素。如检出病原体为双球菌须进一步转到传染科隔离治疗。

结核性脑膜炎

结核性脑膜炎是常见的中枢神经重症结核病，为全身血行结核的脑脊髓膜的表现，其发病率与结核感染率成正比，结核感染率高，结核性脑膜炎多，且０～１４岁儿童结核性脑膜炎最多，成人较少，近年来由于结核病向老年推移，老年结核相对增多，老年结核性脑膜炎也增多。本病主要由结核性炎症、脑水肿、脑积水引起的脑膜刺激征和高颅压症状群，是结核性脑膜炎的主要临床表现。发病早期表现发热，头痛，呕吐，颈强直，视盘水肿，视网膜可见结核结节，布氏征、勒氏征和克氏征阳性。中晚期可出现癫痫，昏迷，视神经、动眼神经、外展神经和面神经麻痹，肢体瘫痪和去脑强直，颅内压过高可并发脑疝而死亡。

【诊断要点】

１．白细胞计数与红细胞沉降率可能均正常或增高。